大英縣基本醫療保險城鄉統籌運行工作的調研報告

          □ 大英縣基本醫療保險事業管理局

大英縣城鄉醫保統籌已上線運行多年，為了進一步完善基本醫療保險制度建設、推動城鄉統籌一體化發展，縣醫保局組織相關人員，通過數據分析、查閱資料、深入醫院、走訪參保群眾等方式，在基本醫療保險參保擴面、籌資機制、保障水平以及醫保扶貧等方面開展了廣泛深入的調研工作，現將相關情況報告如下。

一、工作進展

機構整合，理順監管體制。大英縣基本醫療保險工作始于2000年的城鎮職工基本醫療保險，2007年啟動新農合，2009年啟動城鎮居民基本醫療保險。為認真貫徹落實國家深化醫藥衛生體制改革的基本要求，落實國務院新一輪機構改革的重點工作，統籌推進城鄉醫療保障體系建設，解決基本醫療保險體系條塊分割、理順監督管理體制，2013年4月，大英縣在全市范圍內率先將新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的經辦機構進行職能整合，設立大英縣基本醫療保險事業管理局，由縣人社局主管。實現了城鄉居民基本醫療保險制度的統一制定、統一領導、統一實施，解決了職能交叉、政出多門、管理不到位等諸多問題。

制度并軌，基本醫療保險事業健康發展。從2014年開始，全縣城鎮居民和農村居民實行“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度，自此，城鄉居民基本醫療保險市級統籌、城鄉并軌運行局面正式形成，基本醫療保險事業得到健康長足發展。

二、成效明顯

基本醫療保險制度全覆蓋，參保率穩步提高。2008年以來，農村居民基本醫療保險參保率均保持在90%以上，其中 2011-2013年保持在95%以上，2014年城鄉居民基本醫療保險制度整合以后，參保率均保持在97%以上，2017年達98.65%，制度整合助推基本醫療保險參保覆蓋面的進一步擴大。

籌資標準逐年增加，財政投入加大。人均籌資由2007年的每人50元增至2017年的600元，基金總額由1706.67萬元增至29243.52萬元。其中：個人繳費從每人10元增加到150元，各級財政人均補助從40元增加到450元。

補償機制不斷完善，受益面不斷擴大。不斷優化城鄉居民基本醫療保險實施方案、簡化手續和程序，鼓勵開展中醫中藥治療，嚴格控制目錄外用藥。在運行中，實際補償比由29.06%增至60%以上，改變了過去“小病拖、大病扛”的狀況，有效緩解了城鄉居民因病致貧、因病返貧的突出矛盾。

創新監管體制，不斷規范醫療服務行為。實現信息化實時監管全覆蓋，將基本醫療保險實時監管延伸到定點機構的醫保醫療服務環節，自2014年5月啟動定點藥店實時監控系統試點，隨后自主開發了住院監控系統進行補充，功能覆蓋所有基本醫療保險普通門診、特殊門診報銷人頭像、藥品清單、證件以及住院報銷人頭像、發票、證件的實時采集和上傳，審核人員在線實時審核，目前實時監管系統實現了縣域內20個住院定點醫療機構、105個定點零售藥店、11個社區衛生服務站和297個村衛生室的全覆蓋，做到人防與技防并重，形成事前、事中、事后并舉的全方位基本醫療保險監管新格局。

推進支付方式改革，提升群眾滿意度。2017年5月，將補充醫療保險直接結算做為深改創新課題向縣委申報，得到市級部門及縣委、縣府的高度肯定，在軟件開發、網絡搭建等工作上倒排工期、責任到人，6月試點運行，8月實現縣域內住院補充醫療保險定點醫療機構系統直接結算，極大提高基本醫療保險服務的可及性，提升群眾滿意度。

三、存在問題

政策宣傳廣度深度不夠。通過基層調研發現部分居民對城鄉居民基本醫療保險政策的實施細則了解不全面，尤其是報銷比例、報銷范圍、結算方式等細節問題表現突出，極個別認為自己年輕，不愿參加基本醫療保險。群眾對基本醫療保險政策了解缺乏主動性，加之部分基層宣傳不廣泛、不深入，影響了群眾對基本醫療保險政策的知曉率。

醫療服務行為不夠規范。基本醫療保險經辦機構與醫療機構既對立又統一，在醫院收入中基本醫療保險基金占有重要的分量，如何爭取更多的基本醫療保險基金、獲得利益的最大化成為醫療機構管理人員主要關注的問題之一，特別是民營醫療機構的趨利性尤為突出，存在擅自擴大住院指征、小病大養、濫檢查、掛床住院、大處方等情況。

經辦機構能力不足。基本醫療保險面寬、量大，任務艱巨。全縣參保服務對象50余萬人，縣內定點醫療機構20個、藥店97個、村衛生室297個，全年支付醫保基金3.5億多元，現有工作人員結構老化、專業人員構成不均、監管設備不齊等因素，也給基本醫療保險服務工作帶來了難度，難以實現高效服務。

居民基本醫療保險籌資水平提高，但保障水平偏低。城鄉居民基本醫療保險自整合以來，整體實際報付比據國家要求的實際報付比還有一定差距。

四、工作建議

加大宣傳力度，提高政策知曉率。要充分利用報紙、廣播、電視、網絡以及群眾喜聞樂見的宣傳形式，客觀真實地向群眾講清參保辦法、權利和義務、經費的籌集、使用和補償等問題，消除群眾的疑慮和擔心，正面引導、積極參保。

加強協調配合，規范醫療行為。進一步深化醫藥衛生體制改革，提高醫療技術價格，改變以藥養醫局面；加強對定點醫療機構從業人員的培訓，重點加強醫德教育及專業知識和技能培訓；建立技術指導體系，抽調縣內醫療專家或骨干力量，組成專家組，對定點醫療機構進行指導，嚴格執行臨床技術操作規范，切實做到因病施治，合理檢查，合理用藥，進一步規范醫療行為。執紀執法部門以及監管機構要加大對定點醫療機構的違紀違法行為的查處力度，做到定期與不定期檢查，一經發現有套取、騙取基本醫療保險基金的違紀違法行為，嚴懲不貸。

整合資源優勢，強化管理服務。加強對基本醫療保險經辦機構工作人員的培訓教育，努力培養一批能及時發現問題、解決問題的干部，鑄就一支水平高、業務精的監管隊伍，增配必要的業務設施設備，健全基本醫療保險信息平臺，滿足業務需要，推進基本醫療保險制度的健康實施。

提高重癥特殊疾病保障水平。重癥特殊疾病的申報以惡性腫瘤居多，相對于普通疾病人數少、病程長、費用高、病死率高，是“因病致貧、因病返貧”的高危人群，建議在基金可持續的前提下，適當擴大重大疾病門診保障范圍、提高保障水平。